PENYAKIT GINJAL KRONIK (Chronic Kidney Disease)

Definisi

Penyakit ginjal kronik adalah suatu proses patofisiologis dengan etiologi yang beragam, mengakibatkan penurunan fungsi ginjal yang progressif, dan pada umumnya berakhir dengan gagal ginjal. Selanjutnya, gagal ginjal adalah suatu keadaan klinis yang ditandai dengan penurunan fungsi ginjal yang irreversible, pada suatu derajat yang memerlukan terapi pengganti ginjal yang tetap, berupa dialysis atau transplantasi ginjal.

Kriteria penyakit ginjal kronik:

Tabel. 1 Kriteria penyakit ginjal kronik

1.      Kerusakan ginjal (renal damage) yang terjadi lebih dari 3 bulan, berupa kelainan structural atau fungsional, dengan atau tanpa penurunan laju filtrasi glomerulus (LFG), denganmanifestasi: - kelainan patologis - terdapat tanda kelainan ginjal, termasuk kelainan dalam komposisi darah atau urin, atau kelainan dalam tes pencitraan (imaging tests) 2.      Laju filtrasi glomerulus (LFG) kurang dari 60ml/menit/1,73 m2 selama 3 bulan, dengan atau tanpa kerusakan ginjal.

KLASIFIKASI

Klasifikasi penyakit ginjal kronik didasarkan atas dua hal yaitu, atas dasar derajat (stage) penyakit dan atas dasar diagnosis etiologi. Klasifikasi atas dasar derajat penyakit, dibuat atas dasar LFG, yang dihitung dengan mempergunakan rumus Kockcrot-Gault sebagai berikut:
LFG(ml/mnt/1,73m2) =  (140-umur)x berat badan
                                       72 x keratin plasma (mg/dl)

Klasifikasi tersebut tampak pada tabel 2:

Tabel 2. Klasifikasi penyakit Ginjal kronik atas dasar derajat penyakit
Derajat	Penjelasan		LFG (ml/mnt/1.73 m2)
1	Kerusakan ginjal dengan LFG normal atau ↑		≥ 90
2	Kerusakan ginjal dengan LFG ↓ ringan		60-89
3	Kerusakan ginjal dengan LFG ↓ sedang		30-59
4	Kerusakan ginjal dengan LFG ↓ berat		15-29
5	Gagal ginjal		<15 atau dialisis

Klasifikasi atas dasar diagnosis, pada tabel 3

Tabel 3. Klasifikasi penyakit ginjal kronik atas dasar diagnosis etiologi
Penyakit	Tipe mayor (contoh)
Penyakit ginjal diabetes	Diabetes tipe 1 dan 2
Penyakit ginjal non diabetes	·         Penyakit gromerular (penyakit otoimun, infeksi sistemik, obat, neoplasia) ·         Penyakit vascular (penyakit pembuluh darah besar, hipertensi, mikroangiopati) ·         Penyakit tubulointerstitial (pleonefritis kronik, batu, obstruksi, keracunan obat) ·         Penyakit kistik (ginjal polikistik)
Penyakit pada transplantasi	-          Rejeksi kronik -          Keracunan obat (siklosporin/takrolimus) -          Penyakit recurrent (glomerular) -          Transplant glomerulopathy

Epidemiologi

Di Amerika Serikat, data tahun 1995-1999 menyatakan insidens penyakit ginjal kronik diperkirakan 100 kasus perjuta penduduk pertahun, dan angka ini meningkat sekitar 8% setiap tahunnya. Di Malaysia, dengan populasi 18 juta, diperkirakan terdapat 1800 kasus baru gagal ginjal pertahunnya. Di Negara-negara berkembang lainnya, insiden ini diperkirakan sekitar 40-60 kasus perjuta penduduk per tahun.

Patofisiologi

Patofisiologi penyakit ginjal kronik pada awalnya tergantung pada penyakit yang mendasarinya, tapi dalam perkembangan selanjutnya proses yang terjadi kurang lebih sama. Pengurangan massa ginjal mengakibatkan hipertrofi structural dan fungsional nefron yang masih tersisa (surviving nephrons) sebagai upaya kompensasi, yang diperantarai oleh molekul vasoaktif seperti sitokin dan growth factors. Hal ini mengakibatkan terjadinya hiperfiltrasi , yang diikuti oleh peningkatan tekanan kapiler dan aliran darah glomerulus. Proses adaptasi ini berlangsung singkat, akhirnya diikuti oleh proses maladaptasi berupa sklerosis nefron yang masih tersisa. Proses ini akhirnya diikuti dengan penurunan fungsi nefron yang progresif, walaupun penyakit dasarnya sudah tidak aktif lagi. Adanya peningkatan aktivitas aksis rennin-angiotensin-aldosteron intrarenal, ikut memberikan kontribusi terhadap terjadinya hiperfiltrasi, sklerosis, dan progresifitas tersebut. Aktifasi jangka panjang aksis renin-angiotensin-aldosteron, sebagian diperantarai oleh growt factor seperti transforming growth factor. Beberapa hal yang juga dianggap berperan dalam terjadinya progresifitas penyakit ginjal kronik adalah albuminuria, hipertensi, hiperglikemiam dislipedemia. Terdapat variabilitas interindividual untuk terjadinya sklerosis dan fibrois glomerulus maupun tubulointerstitial.

            Pada stadium paling dini penyakit ginjal kronik, terjadi kehilangan daya cadang ginjal (renal reserve), pada keadaan mana basal LFG masih normal atau malah meningkat. Kemudian secara perlahan tapi pasti, akan terjadi penurunan fungsi nefron yang progresif, yang ditandai dengan peningkatan kadar urea dan kreatinin serum. Sampai pada LFG sebesar 60%, pasien masih belum merasakan keluhan (asimptomatik), tapi sudah terjadi peningkatan kadar urea dan kreatinin serum. Sampai pada LFG sebesar 30%, mulai terjadi keluhan pada pasien seperti nokturia, badan lemah, mual, nafsu makan kurang dan penurunan berat badan.

Etiologi:

Penyebab gagal ginjal  yang menjalanihemodialisis Indonesia Th.2000
Penyebab	Insiden
1.      Glomerulonefritis 2.      Diabetes Mellitus 3.      Obstruksi dan infeksi 4.      Hipertensi 5.      Sebab lain	46,39% 18,65% 12,85% 8,46% 13,65%

PENDEKATAN DIAGNOSTIK

Gambaran Klinis

Gambaran klinis pasien penyakit ginjal kronik meliputi: a) sesuai dengan penyakit yang mendasari seperi diabetes mellitusm infeksi traktus urinarius, batu traktus urinarius, hipertensi, hiperurikemia, Lupus eritomatous sistemik (LES), dan lain sebagainya. b) sindrom uremia, yang terdiri dari lemah, letargi, anoreksia, mual, muntah, nokturia, kelebihan volume cairan (volume overload), neuropati perifer, pruritus, uremic frost, perikarditis, kejang-kejang sampai koma. c) Gejala komplikasinya antara lain, hipertensi, anemia, osteodistrofi renal, payah jantung, asidosis metabolic, gangguan keseimbangan elektrolit (sodium,kalium,khlorida).

Gambaran laboratoris

a.       Sesuai dengan penyakit yang mendasarinya

b.      Penurunan fungsi ginjal berupa peningkatan kadar ureum dan kreatinin serum, dan penurunan LFG yang dihitung menggunakan rumus  Kockcroft-Gault. Kadar kreatinin saja tidak bias dipergunakan untuk memperkirakan fungsi ginjal.

c.       Kelainan biokimia darah meliputi penurunan kadar hemoglobin, peningkatan kadar asam urat, hiper atau hipokalemia, hiponatremia, hiper atau hipokloremia, hipokalsemia, asidosis metabolic.

d.      Kelainan urinalisis meliputi, proteinuria, hematuri, leukosiuria, cast, isostenuria.

Gambaran radiologis

Pemeriksaan radiologis penyakit ginjal kronik meliputi:

a.       Foto polos abdomen, bias tampak radio-opak

b.      Pielografi intravena jarang dikerjakan, karena kontras sering tidak melewati filtrasi glomerulus, disamping kekhawatiran terjadinya pengaruh toksi oleh kontras terhadap ginjal yang sudah mengalami kerusakan.

c.       Pielografi antegrad atau retrograde, dilakukan sesuai denga indikasi.

d.      Ultrasonografi ginjal bisa memperlihatkan ukuran ginjal yang mengecil, korteks yang menipis, adanya hidronefrosis atau batu ginjal, kista, massa, kalsifikasi.

e.       Pemeriksaan pemindaian ginjal atau renografui dikerjakan bila ada indikasi.

Biopsi dan pemeriksaan Histopatologis ginjal

Biopsi dan pemeriksaan Histopatologis ginjal dilakukan pada pasien dengan ukuran ginjal yang masih mendekati normal, dimana diagnosis secara noninvasive tidak bisa ditegakkan. Pemeriksaan histopatologis ini bertujuan untuk mengetahui etiologi, menetapkan terapi, prognosis, dan mengevaluasi hasil terapi yang telah diberikan. Biopsi ginjal indikasi-kontra dilakukan pada keadaan dimana ukuran ginjal yang sudah mengecil (contracted kidney), ginjal polikistik, hipertensi yang tidak terkendali, infeksi perinefrik, gangguan pembekuan darah, gagal napas dan obesitas.

PENATALAKSANAAN

Penatalaksanaan penyakit ginjal kronik meliputi:

1.      Terapi spesifik terhadap penyakit dasarnya

2.      Pencegahan dan terapi terhadap kondisis komorbid (comorbid condition)

3.      Memperlambat perburukan (progression) fungsi ginjal

4.      Pencegahan dan terapi terhadap penyakit kardiovaskular

5.      Pencegahan dan terapi terhadap komplikasi

6.      Terapi pengganti ginjal berupa dialysis atau transplantasi ginjal.

Komplikasi

Komplikasi Penyakit Ginjal Kronik
Derajat		Penjelasan	LFG (ml/menit)	Komplikasi
1		Kerusakan ginjal dengan LFG normal	>90
2		Kerusakan ginjal dengan penurunan LFG ringan	60-89	Tekanan darah mulai ↑
3		Penuruna LFG sedang	30-59	-          Hiperfosfatemia -          Hipocalcemia -          Anemia -          Hiperparatiroid -          Hipertensi -          Hiperhormosistisemia
4		Penurunan LFG berat	15-29	-          Malnutrisi -          Asidosis metabolic -          Cenderung hiperkalemia -          Dislipidemia
5		Gagal Ginjal	<15	-          Gagal jantung -          Uremia

Sumber: Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam jilid 2

Hal: 1035-1037